1. 廃車依頼フォーム

SCRAPPED CAR FORM 廃車依頼フォーム

お問合せ誠にありがとうございます。
お返事には2~3日いただくこともございますのでご了承ください。
このお申込みは廃車処理を行うものではありません。
折り返しお電話で見積りをお出しいたしますので、それによりご判断ください。
該当地域内であっても、場合によってはお引取りできない可能性がございますのでご了承ください。
カタカナは全角でご記入ください。(文字化けの原因となります)
印は必須項目ですので必ずご記入ください。

お客様のご連絡先

お名前
(例:昭和 太郎)
フリガナ
(例:ショウワ タロウ)
メールアドレス
(例:example@example.jp)
メールアドレス(確認)
(例:example@example.jp)
自宅電話番号
(例:048-987-0000)
携帯・PHS番号
(例:090-0000-0000)
郵便番号
(例:123-4567)
都道府県
ご住所
電話連絡の希望時間帯
(平日8:00~18:00の間)

引き取り場所が違う場合の住所

郵便番号
(例:123-4567)
都道府県
ご住所

お車について※わからない項目は空白でかまいません。

メーカー
(例:トヨタ)
車名
(例:カローラ)
グレード
(例:XLサルーン)
型式
(例:E-AE110)
車台番号
(例:AE110-1234567)
ミッション型式
初年度登録
走行距離
車の状態

事故の有無・状態、自走可能か、タイヤが付いていて動かせる状態か、車検証があるか等、できるだけ詳細にお書きください。

車が置いてある場所

車がどのような場所にあるのか詳しくご記入ください。
入り口の狭い駐車場、集合住宅の中、路上等説明が難しい場合は電話口でお伝えください。

車の画像

ダッシュボード全体が映る構図でお願いします。

事故箇所の画像
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